"L'équipe et le transfert"

Texte présenté à Saint Alban en juin 2007

Dans notre service, chaque année, nous nous rencontrons autour d’un thème d’exposé.
Depuis quelques années, nous choisissons le thème de cet exposé en accord avec le collectif P.I rebaptisé récemment 3,14 car l’administration craignait que l’on soit plus ou moins lié avec une secte appelée ainsi. En fait ce collectif réunit les différents services de l’hôpital pour travailler autour des concepts que nous apporte la psychothérapie institutionnelle, les invariants pourrait-on dire.
Il y a quelques années des soignants du C.H.I.T.S s’étaient réunis avec l’idée d’organiser une formation inspirée par la psychothérapie institutionnelle, et peu à peu une réunion mensuelle s’est institutionnalisée avec de plus en plus de participants .
Dans l’attente de cette formation, deux exposés débats ont été organisés avec support de films tournés à St Alban et à St Martin de Vignogoul. Le groupe a eu besoin de se nommer : Collectif P.I. Puis ce sont les équipes de l’hôpital qui ont été sollicitées par notre groupe pour participer à ces soirées annuelles. Désormais, dans différents services de l’hôpital, des soignants s’engagent à faire des exposés en lien avec le thème choisi au collectif P.I.
Parallèlement l’administration de l’hôpital a accepté qu’une formation animée par le Docteur KARAVOKYROS ait lieu deux jours par an pour initiation à la psychothérapie institutionnelle.
Une rencontre inter-hôpitaux a été organisée récemment, et le cadre supérieur de santé des services de psychiatrie adultes a demandé au collectif P.I d’y intervenir.
Ce mouvement commence à avoir une certaine reconnaissance dans l’hôpital. Nous sortons de la « secte »… Ca suscite l’intérêt de plus en plus de soignants et pas seulement en psychiatrie

En ce qui concerne notre service, certains ne se sont pas encore risqués à franchir la porte de notre réunion, d’autres sont venus une fois ou deux, d’autres encore ont investi régulièrement ce lieu.
Le problème essentiel du travail d’équipe s’est posé : mobilisation du désir, envie d’être en lien, d’échanger entre nous et autour du patient en tentant de mieux percevoir les relations transférentielles. La date fixée de l’exposé pose la question de l’écriture. Quelques encouragements, quelques réassurances, et un groupe de neuf rédacteurs s’est enfin institué avec partage du travail suivant un partage du plan de l’exposé. Ce plan colle à ce qui s’est dit chronologiquement au cours de nos réunions : d’abord les peurs à prendre la parole, ensuite les conflits et l’articulation entre les différents membres de l’équipe, enfin le patient et la relation transférentielle au quotidien.
Le désir de communiquer par la parole, c’est se mettre en relation avec l’autre. Toute parole émise peut être interprétée de différentes façons en fonction de qui parle et qui écoute et du lieu où l’on se trouve.
Comme dit Lacan : « La parole est toujours trompeuse ».
Dans l’institution, il y a une certaine ambivalence de chacun à prendre la parole sous l’effet de différentes peurs :
- Celle de « dire des conneries » avec l’idée de ne pas être à la hauteur, témoignant d’une fragilité narcissique commune. Mais comment accepter de ne pas être aimé !
- Et puis « ça peut nous retomber dessus » dans le problème du rapport avec la hiérarchie. Quel est cet autre statutairement dominant à qui l’on s’adresse avec une part imaginaire mais qui intervient réellement dans le dispositif de notation hospitalier notamment.
- Comment engager sa propre parole, se responsabiliser et ne pas jouer le jeu de la masse, comment ne pas craindre le conflit, entendre l’autre qui peut mettre en danger notre propre Moi, l’autre qui peut être persécuteur nous renvoyant à une angoisse de morcellement que Lacan évoque dans le stade du miroir.
La peur d’éclater , de se remettre en question, nous pousse à maîtriser les situations dans un besoin de contrôle. Contrôle qui s’inscrit dans notre paranoïa ordinaire défensive qui parfois, nous fait rejeter l’autre.
Cette défense s’exprime souvent par la projection qui s’entend dans les équipes : « C’est pas moi, c’est l’autre ! ». Ainsi, le soignant peut localiser et imaginer en l’autre des pensées, des affects, qu’il ne peut supporter et qu’il méconnaît en lui ;

Pas facile de ne pas exclure, d’accepter la nécessité des conflits sans qu’ils soient mortifères, de border notre imaginaire pris dans d’inévitables réactions transférentielles au sein de l’équipe.
Quand une relation conflictuelle naît entre deux soignants, cela sollicite le reste de l’équipe ; cela peut se transformer en bataille rangée avec la jouissance morbide de faire la guerre, et de se raconter des petites histoires sans fin.
Les réunions sont des lieux d’élaboration autour du patient et non de duels entre soignants. Mais la pulsion de mort est toujours là, œuvrant en silence au sein de l’équipe ; il suffit de lever un peu le couvercle…
En témoigne aussi l’utilisation de boucs émissaires qui, en recevant toute la violence d’une équipe, lui évite de se remettre en question quant à un dysfonctionnement plus global, et ça tourne …
Au cours des réunions les paroles sont toujours interprétées et il y a parfois malentendus car non perception de l’état affectif de celui qui parle, du lieu d’où il parle.
Parfois les prises de parole ou les silences sont agressifs au gré de l’humeur de chacun et cela peut être plus ou moins acceptable.
Le partage est-il donc possible ? Sans doute dans le risque d’écouter l’autre, étranger, qui peut nous bousculer dans le risque de parler, d’exister au singulier et non pas dans le « on », de faire entendre sa langue dans le polyglottisme institutionnel. Il y a nécessité d’une illusion groupale mais avec implication de chacun au singulier. Une parole ne peut-être garantie que si elle s’inscrit dans un projet de service, dans un cadre institutionnel, dans des espaces interstitiels repérables.
Les conflits peuvent se vivre et se parler dans l’équipe, sans danger, s’il y a fonctionnement de tiers, le tiers peut être un lieu de réunion comme la supervision , le staff, il peut être un soignant qui pourra amener un point de vue extérieur. Les conflits peuvent alors être moteurs, s’ils n’oublient pas le patient, et sous-tendent des points de vue différents, nous permettant d’inscrire nos relations transférentielles dans un registre plus symbolique, plus apaisant.
Récemment, dans le service intra-hospitalier, un contrat particulier est passé entre un patient et les médecins : pas de traitement, permissions autorisées.
L’équipe l’interprète comme un privilège donné par les médecins ou est-ce le patient lui-même qui utilise ce contrat comme un privilège ? Certains perçoivent comme un sentiment de toute puissance chez ce patient, exacerbé par le contrat médical. Cela n’aurait-il pas été assez parlé en réunion ? N’y aurait-il pas aussi un frein à entendre le point de vue de l’autre en réunion et à se faire entendre aussi.
En fait, un problème sous-jacent à l’accompagnement de ce patient, n’a pas pu être évoqué : l’angoisse soulevée par sa violence possible. Pourquoi ? Clivage d’équipe entre les médecins et les infirmiers ? Problème de confiance des médecins envers l’équipe infirmière et des préjugés possibles de celle-ci par rapport à la violence. Une violence qui pose le problème des limites à supporter et à donner ? …
Il y a souvent des problèmes aussi avec les toxicomanes dont certains consomment, comme nous le savons, à l’intérieur de l’hôpital. Si leur position hors la loi était déniée, cela aurait des effets sur l’institution : on peut tout faire. Pourquoi pas le renvoi pour un temps ? Donner des limites a un effet contenant pour les patients et l’équipe. Cependant elles sont impossibles à donner dans une relation duelle, il y a nécessité d’un tiers. Cela demande un accord nécessaire entre toute l’équipe.
L’acte se réfère à un sujet. Qui est-il ? Ou en est-il de son parcours ? Comment chacun le perçoit ? Il s’agit de poser le problème, de le comprendre, de le discuter, avant de conclure. Les trois temps posés par Lacan : l’instant du regard, le temps pour comprendre et le moment de conclure.

Un après-midi le C.A.T VERT organise une « porte ouverte » où sont invités les différents secteurs de psychiatrie. Nous préparons le mini bus, il reste quelques places. Eglantine passe par là, une des infirmières responsable de la sortie l’embarque. L’autre infirmière, sa référente, venait d’avoir un entretien avec elle où elle avait pu mesurer son angoisse, mais trop tard pour le signifier à la collègue devant la patiente. Le mini bus démarre. Arrivés au C.A.T, l’accueil est chaleureux mais quelle foule ! Eglantine panique, et reste toute l’après-midi, pétrifiée par son angoisse auprès de son infirmière référente. Le groupe doit écourter l’après-midi.
Le temps pour comprendre n’a pas été pris, il aurait suffi que la première infirmière dise à sa collègue avant le départ : églantine vient qu’est-ce que tu en penses ?

Les patients très délirants posent toujours un problème d’intégration, il y a une jouissance du délire difficile à limiter par l’équipe. Comment trouver une contenance pour ces patients ? Il y a souvent une saturation vécue par chacun due au harcèlement de ces patients pétris d’angoisse. Comment arriver à entendre, mais aussi à couper, à différer ? A se servir de relais auprès des autres membres de l’équipe, user de la constellation transférentielle intra équipe, qui ne peut fonctionner que si les membres de l’équipe se parlent du patient.

Juliette est accueillie depuis plusieurs années à l’hôpital de jour et sollicite l’ensemble de l’équipe par son énergie à exister. Elle s’est comme emparée des différents lieux de soins : entretiens réguliers avec la psychologue, avec son infirmière référente, avec le médecin à qui elle confie ses écrits, secrétaire du club elle interpelle aussi les infirmières et la secrétaire du C.M.P où se trouve l’ordinateur, prof d’anglais, pilier de l’atelier « théâtre », elle a écrit sur son séjour à l’hôpital, une sorte de nouvelle autobiographique.
Et pourtant, son discours « coq à l’âne »a longtemps désespéré les oreilles les plus attentives. Que faire de Juliette, toujours aussi folle, pourquoi ne pas la faire glisser au C.A.T.T.P, l’équipe est partagée entre ceux qui n’y croient plus et font ce choix sur un mode économique, et ceux qui perçoivent que son lieu de vie est à l’hôpital de jour où elle commence à s’investir en temps que sujet, et tant pis si cela dure.
Juliette résiste par son éparpillement accru et manifeste qu’il vaut mieux la réintégrer à l’hôpital de jour où elle se met à émerger de plus en plus.
Aux réunions du Club et au groupe de parole, je tente de repérer le fil rouge de ce qu’elle dit, et reverbalise ses messages en les réinscrivant dans le code commun. Cela lui permet de rester dans l’échange avec le groupe. Peu à peu c’est elle qui fait des efforts pour se faire comprendre par l’autre.
Elle investit l’atelier théâtre que j’anime avec l’infirmière et dans un corps tenu par le personnage, elle parvient aux cours des improvisations à émettre un discours très cohérent articulé à celui de son collègue théâtreux. Elle découvre sur cette scène là l’occasion de manifester de l’agressivité, et s’en sert par ailleurs, dans sa relation au soignant, dans sa place au Club. Difficile pour certains de la voir relever la tête, mais d’en parler à la réunion permet d’accepter le mouvement pulsionnel qui semble l’aider à mieux prendre parole.
Cette année, elle propose au Club : l’Angleterre comme lieu de séjour thérapeutique, là où sa maladie a débuté. L’équipe et les patients l’ont soutenue dans ce projet, elle vient d’être élue vice-présidente du Club, ce qui est vécu par elle comme une promotion.
Sa lutte contre son éparpillement force notre admiration même si son comportement parfois un peu théâtral amuse ou irrite certains. En tout cas, elle semble par ses accroches à différents membres de l’équipe et à l’institution avoir pu trouvé un semblant d’identité, une place dans le lien social quelques signifiants qui régulent sa jouissance.

Le transfert est le principe de toute adresse à l’autre. Dès la première rencontre, lors d’une admission, on peut parler de transfert. C’est ce premier contact que le patient va investir d’une manière singulière.
La qualité de cette relation sera différente en fonction d’un ensemble de paramètres : les lieux, l’équipe soignante, les autres patients.
C’est l’accueil, les premiers repères qui se mettent en place. Cette rencontre peut être parasitée par les informations transmises avant l’admission, particulièrement lorsque celles-ci sont inquiétantes (risque de fugue, de suicide, de violence…). L’attitude de l’équipe qui accueille, sera influencée par ces transmissions et le patient se trouve déjà « marqué » par son histoire dans une place prédéfinie et chargée d’un potentiel d’enfermement.
Dans le travail en équipe, le transfert de chacun amène différents points de vue sur un même patient. Il est difficile parfois de se remettre en question. Les prises de position, les décisions non parlées dans des lieux institutionnels, peuvent poser problème.
Chacun est pris par le transfert soignant et soigné. Les décisions se prennent vite dans le quotidien, selon l’humeur du soignant, suivant le transfert dans lequel il est pris avec le patient. Comment se décentrer, trouver la bonne distance, s’aider des règles et des repères institutionnalisés.
Un grand nombre de supports de transfert doivent être mis en place afin de ne pas reproduire la symbiose dont on tente, par ailleurs, de désaliéner le patient.
Cela suppose de tenir compte du transfert dissocié, de la manière qu’a le psychotique d’établir des relations différentes avec les gens qui l’entourent d’où l’intérêt de rediscuter du patient en équipe afin de « recoller » tous les petits bouts de lui. C’est prendre en compte les échanges que met en place le patient avec toutes les personnes qu’il rencontre dans une constellation transférentielle. D’ailleurs, il n’est pas possible de traiter un psychotique de façon individuelle. Si les points de vue divergent dans l’équipe, autour d’un même patient, c’est l’effet de transfert dissocié que noue le psychotique avec les différents membres de cette même équipe.

Ce qui peut aussi peser sur le transfert, c’est l’idée que l’on se fait du « fou » qui se trouve pris dans une double aliénation à la fois mentale et sociale.
Malgré l’expérience professionnelle, les faits divers (double meurtre à Pau par exemple) peuvent toujours nous atteindre et avoir un impact sur notre pratique de soignants, à minima.
Nous avons tous des préjugés. Si la folie est notre quotidien, les manifestations de la grande folie peuvent nous inquiéter, nous faire peur et peut-être nous faire appréhender autrement, la relation au patient.
Par ailleurs, notre système actuel donne une drôle de place au « fou » : celle du laisser pour compte dans une société de consommation. C’est souvent celui que l’on croise mendiant sur les trottoirs de Toulon, qui loge dans les hôtels minables de la ville, qui erre de foyer en hôpital.

Mickaël est âgé de 30 ans, hébergé dans un foyer de nuit depuis un an, après s’être fait expulser des différents hôtels de la ville pour comportements inadaptés.
A cette époque, il dormait parfois dans la rue, dans les couloirs de l’hôpital ou sur le palier de l’immeuble de sa mère qui refusait de l’héberger. Il avait peur la nuit de s’endormir, écoutait la musique très fort, déambulait, marchait.
Pendant de nombreuses années, il a chanté et dansé sur la place Puget, au centre de Toulon, se prenant pour Mickaël Jackson, jusqu'à ce qu’il se fasse virer plusieurs fois par la police.
Il est interdit de séjour dans de nombreux magasins car il volait des vêtements et des C.D qui sont des traits identitaires pour lui : toujours le baladeur aux oreilles et tous les jours de nouveaux vêtements.
Il a été adressé au C.A.T.T.P il y a environ 6 ans. Il était, à cette époque, complètement éclaté, sans repère, sans rapport à l’autre. Il y est accueilli la journée, où il est peu à peu apprivoisé, voire éduqué. Je me sens sollicitée dans différents rôles tantôt en bonne mère et tantôt en gendarme.
Dans l’intra, il est accueilli tous les week-ends pour prendre son traitement et son petit déjeuner.
Dans la semaine, au C.M.P, il va dans la journée prendre son traitement du matin et son café.
Il trouve peu à peu une place dans cette constellation à accueils multiples.
Il dépose ses sacs de vêtements au C.A.T.T.P. Je le lui interdis. Il va les cacher dans différents lieux de l’hôpital et les ramène de temps en temps.
La venue d’un art thérapeute l’engage dans un travail de peinture allant jusqu’à une exposition cet hiver. A travers celle-ci, Mikke prend place parmi les autres patients : « il est reconnu ».
Reconnaissance surtout auprès de sa mère qui réapparaît dans l’institution. Elle vient voir son travail au C.A.T.T.P et discute avec moi de son fils qui n’est plus un vagabond mais un artiste. Elle lui achète son premier carton à dessin à ma demande. Elle parle d’acheter un de ses tableaux, le choisit et négocie le prix avec son fils et nous même, nous mettant en position de tiers. Elle valorise le C.A.T.T.P dans un transfert positif sur les soignants et l’institution. Ce qui ne l’a pas empêché de remettre Mikke à la porte de temps en temps.
En tout cas, le C.A.T.T.P est devenu pour Mikke un lieu de vie où il a ses repères et sa place. Il est tout à fait capable d’en accepter les règles qui sont les mêmes que pour les autres patients et les transgresse parfois en sachant les conséquences (par exemple mise à pied de trois jours), mais cela lui laisse un espace de liberté pour sa folie et il sait qu’il y aura toujours sa place malgré son parcours cahotique.

Quelle image pouvons nous avoir de lui ? Comment pouvons nous organiser une co-errance avec lui en tenant compte de son délire, de sa créativité, de cette dimension psychique qui nous échappe afin de redonner, à ce « fou », sa dignité.
Dans notre équipe il semble que des références communes autour de la psychothérapie institutionnelle, aient permis une meilleure entente dans une même direction de travail .
Cela n’empêche pas le choc des névroses, les conflits narcissiques mais cela donne un peu de tiers pour calmer le jeu et laisser de l’ouvert, de la liberté de circulation, de transfert entre les différents lieux habités par différents soignants et soignés, sinon, comment pourrions nous soigner le schizophrène que l’on dit avoir un trouble de l’Avec.
Eglantine, Juliette et Mikke nous ont enseigné que la folie résiste à l’organisation programmée, que la gestion de la folie est une illusion et que nous avons à les accompagner en tant que sujets hors normes.

Rédacteurs :
Pascale ANGELINI
Cathy CARRETEROS
Marie-Hélène CORBIHAN
Pascale GASSIER
Christine HEREDIA
Michèle LANFRANCHI
Fanny LESQURES
Carole MONLOUP
Nicole SCHNEIDER